Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение

А.А.Шептулин

Кафедра и клиника пропедевтики внутренних заболеваний, гастроэнтерологии и гепатологии (зав. кафедрой и дир. поликлиники - акад. РАМН В.Т.Ивашкин) ММ А им. И.М.Сеченова

Под синдромом мальабсорбции понимают комплекс расстройств, возникающий в итоге нарушения всасывания путриентов. витаминов и микроэлементов в топкой кишке. В текущее время в широком смысле этот Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение термин содержит в себе и синдром нарушенного пищеварения, так как разные расстройства процессов переваривания еды, развивающиеся при данном синдроме, приводят вторично и к нарушению процессов всасывания [1].

Этиология и патогенез
Синдром мальабсорбции может встречаться при многих заболеваниях: постгастрорезекциопном синдроме, экзокринной панкреатической дефицитности (у нездоровых приобретенным панкреатитом, муковисцидозом и раком поджелудочной железы), заболеваниях Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение печени, желчевыводящих путей (в большинстве случаев в тех случаях, когда они сопровождаются нарушением выделения желчи), при синдроме недлинной кишки (после резекции узкой кишки, выполненной в связи с тромбозом и эмболией мезептериальпых артерий, травматических повреждениях кишечного тракта, осложненных формах заболевания Крона), иптестинальпых ферментопатиях (к примеру, лактазной дефицитности) [2].
Частой предпосылкой появления Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение синдрома мальабсорбции служат поражения узкой кишки, развивающиеся при целиакии. тропической спру, заболевания Унппла, эозипофилыюм гастроэнтерите, системном мастоцито-зе, амилоидозе, иммуподефицитпых синдромах, лимфо-мах узкой кишки и радиационном воздействии. В рамках синдрома мальабсорбции нередко выделяют так именуемый синдром экссудативной энтеропатии, который может появляться при заразных и паразитических Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение заболеваниях кишечного тракта (к примеру, амебиаз, туберкулез), лимфангиэктазии топкой кишки, заболевания Мепет-рие. синдроме Золлипгера-Эллисона и других заболеваниях.
Нарушения процессов всасывания в кишечном тракте отмечаются часто при синдроме лишнего роста микробов, который может развиваться при замедлении пассажа по узкой кишке (после резекции желудка по Бильрот I и резекции кишечного тракта с Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение наложением анастомоза бок в бок либо конец к бок, появлении послеоперационного спаечного процесса в кишечном тракте, межкишечных свищах, формировании стриктур кишечного тракта у нездоровых заболеванием Крона, опухолях кишечного тракта и мезептериальпых лимфоузлов), вследствие ретроградного заброса содержимого толстой кишки в узкую после резекции илеоце-калыюго клапана, при ахлоргидрии.
Патогенез Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение диареи, являющейся основным фактором, приводящим к развитию синдрома мальабсорбции, и его главным клиническим признаком, может включать в себя разные механизмы [3]. Так, в базе появления диареи при дисахаридазной дефицитности лежит скопление в просвете кишечного тракта осмотически активных частиц (непереваренных углеводов). Нарушение переваривания и всасывания жиров при внешнесекретор-пой Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение дефицитности поджелудочной железы ведет к развитию стеатореи. При всем этом непереваренные жиры гидроксилируются в просвете толстой кишки микробами, в итоге чего стимулируется секреторная активность колопоцитов. При постгастрорезекционпом синдроме диарея обусловливается очень резвым поступлением осмотически активных компонент еды в верхние отделы узкой кишки, в итоге чего нарушаются процессы переваривания и всасывания Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение и развивается стеаторея. Дополнительным патогенетическим фактором в таких случаях может выступать синдром лишнего роста микробов, развивающийся в итоге понижения секреции соляной кислоты. Появление диареи при экссудативной энтеропатии разъясняется выходом высокомолекулярных белков плазмы в просвет кишечного тракта и их следующим расщеплением пищеварительной микрофлорой па осмотически активные частички, связывающие воду Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение Несколько звеньев содержит в себе патогенез диареи при синдроме недлинной кишки. Во-1-х, широкая резекция узкой кишки вызывает нарушение всасывания углеводов и увеличение осмолярности химуса; при всем этом расстройства всасывания жиров приводят к появлению стеатореи. Резекция топкой кишки содействует, не считая того, гиперсекрецин соляной кислоты, вследствие чего инактивируются панкреатические ферменты. Во-2-х Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение, резекция подвздошной кишки обусловливает понижение всасывания желчных кислот и их увеличенное поступление в просвет толстой кишки. Понижение эпте-рогепатической циркуляции желчных кислот ухудшает стеаторею, а попадание свободных желчных кислот в толстую кишку тормозит абсорбцию натрия и провоцирует секрецию хлоридов, что также увеличивает диарею. В конце концов Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение, устранение запирате.ты-юго механизма илео-цекального клапана при резекции подвздошной кишки содействует появлению синдрома лишнего роста микробов.
Патогенез диареи при целиакпи связан со понижением общей всасывательной поверхности слизистой оболочки узкой кишки, возникающим в итоге лимфоплазмоцитарной инфильтрации ее своей пластинки с следующей атрофией ворсинок и пролиферацией клеток крипт. Структурные Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение конфигурации слизистой оболочки узкой кишки обусловливают появление диареи и нарушений процессов всасывания при таких заболеваниях, как болезнь Унппла, эозшюфильный гастроэнтерит, системный мастоцитоз, амилоидоз кишечного тракта, синдром вариабельного пекласспфицируемого иммунодефицита, В- и Т-клеточпая лпмфома. радиационные поражения кишечного тракта.

Клиника
Диарея при синдроме мальабсорбцип характеризуется обычно повышением объема ciyvia (полифекалия), кал имеет кашицеобразную либо Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение водянисто консистенцию, нередко приобретает противный запах и при наличии стеатореи плохо смывается со стен унитаза. При нарушении синтеза желчных кислот либо затруднении поступления их в кишечный тракт (холестазе) стул становится ахоличным и приобретает жирный сияние. При лактазной дефицитности диарея возникает после потребления молока и продуктов из молока и сопровождается Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение урчанием и схваткообразными болями в животике. Боли в верхней половине животика, иррадиирующие в поясничную область либо приобретающие опоясывающий нрав, сопровождают диарею при наличии приобретенного панкреатита.

От редакции

Клинические проявления синдрома мальабсорбции.

Частым симптомом, встречающимся при синдроме мальабсорбции, является понижение массы тела, обусловленное недостающим поступлением в организм Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение главных питательных веществ. У малышей и подростков (а именно, страдающих целиакией), синдром мальабсорбции приводит к задержке роста и инфантилизму. Понижение уровня белка, в особенности выраженное при экссудатив-ной энтеропатии, обусловливает появление отеков. Ухудшение всасывания железа и витамина B12 служит предпосылкой развития анемии. Нездоровые с синдромом мальабсорбции нередко сетуют на общую слабость Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение, утомляемость, понижение работоспособности.
У многих нездоровых отмечаются клинические признаки недостатка разных витаминов (см. набросок): В1 (парестезии), В2 (глоссит и ашулярный стоматит), D (боли в костях, тетания), К (завышенная кровоточивость), А (фолликулярный гиперкератоз, расстройства сумеречного зрения), никотиновой кислоты (пеллагра) и др. При продолжительном и томном течении синдрома мальабсорбции прогрессирует кахексия, присоединяются Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение симптомы полигландулярной дефицитности (надпочечников, половых желез), мышечная атрофия, психологические нарушения.
Могут выявляться и другие клинические симптомы, обусловленные особенностями заболевания, приведшего к появлению синдрома мальабсорбции. Так, при заболевания Уиппла отмечаются боли в суставах, повышение лимфатических узлов, поражения легких (бронхит, плеврит), сердца (эндокардит, перикардит) и центральной нервной системы Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение. При системном мастоцитозе наблюдаются мигрени, тахикардия, конфигурации кожи по типу пигментной крапивницы. При иммунодефицитных синдромах определяется высочайшая частота заразных болезней верхних дыхательных путей. При синдроме Золлингера-Эллисона отмечаются упрямые и нередко рецидивирующие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Лимфомы кишечного тракта протекают с лихорадкой, переменами пальцев рук в виде барабанных палочек, гепато Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение- и спленомегалией. При радиационных поражениях кишечного тракта проявления синдрома мальабсорбции нередко смешиваются с клиническими признаками лучевого проктита (нередкий стул маленькими порциями, те-незмы, примесь в кале красной крови - гематохезия).
Диагностика и дифференциальная диагностика При лабораторном исследовании у нездоровых с синдромом мальабсорбции нередко выявляют в крови понижение содержания альбумина, холестерина Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение, железа, кальция, магния, витамина А, фолиевой кислоты.
Важную роль в диагностике синдрома мальабсорбции играет исследование кала. Сначала уточняется общая масса кала, выделяемая нездоровым в течение суток. Для этого нужно определять суточное количество кала, собирая его (лучше в особые пластмассовые контейнеры) более 3 дней. Для синдрома мальабсорбции свойственна значимая масса Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение кала (обычно более 500 г в день), которая миниатюризируется на фоне голодания (принципиальный признак, позволяющий исключить секреторный нрав диареи). При всем этом обращают свое внимание на обнаружение при микроскопичном исследовании кала мышечных волокон (креаторея), нейтрального жира (стеаторея) и крахмала (амилорея) и определяют суточную утрату жира с калом.
У здорового человека Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение 95% жиров подвергается перевариванию и всасыванию даже при очень высочайшем их содержании в пищевом рационе (150 г в день), так что в норме с калом выделяется менее 7 г жиров в денек. Значимая утрата жиров с калом (более 14 г в день) свидетельствует о выраженной внешнесекреторной дефицитности поджелудочной железы.
При расстройствах переваривания и всасывания в Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение узкой кишке может изменяться рН кала. Так, при нарушении переваривания углеводов (к примеру, при дисахаридаз-ной дефицитности) за счет активации процессов брожения происходит сдвиг характеристик рН в кислую сторону (<6,0).
Оценку всасывательной функции узкой кишки проводят при помощи D-ксилозного теста. Нездоровой воспринимает 25 г D-ксилозы, после этого Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение в течение 5 ч собирает мочу. При обычном уровне всасывания в узкой кишке количество выделенной за этот период времени D-ксилозы должно быть более 5 г. Тест с 75Se-гомотаурохолевой кислотой позволяет найти понижение всасывания желчных кислот в терминальном отделе подвздошной кишки и помогает в диагностике так именуемой хологенной диареи. Завышенная утрата белка Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение через кишечный тракт (при заболевания Уиппла, злокачественной лимфоме, лучевой энтеропатии) выявляется при применении теста с 51сг-альбумином.
Для оценки всасывания витамина В12 употребляют тест Шиллинга. В норме после приема меченого витамина В12 характеристики его экскреции с мочой в течение суток составляют более 10%. Характеристики дневной экскреции витамина В12 с мочой Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение ниже 5% свидетельствуют о нарушении его всасывания в узкой кишке.
Четкие данные о процессах всасывания в узкой кишке можно получить при помощи ее перфузионного исследования. При всем этом в тощую кишку вводят зонд, через который производят перфузию смесями с известными концентрациями Na , СГ и других веществ. Расчеты, проводимые после повторного Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение измерения концентрации данных электролитов в дистальных отделах узкой кишки, позволяют прийти к выводу о нраве процессов всасывания.
При подозрении на синдром мальабсорбции проводят рентгенологическое исследование узкой кишки, выявляющее его обычные признаки (фрагментацию столба взвеси сульфата бария, утолщение и огрубение складок слизистой оболочки), а время от времени помогающее распознать заболевания Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение, послужившие предпосылкой его развития (слепые петли узкой кишки, межкишечные анастомозы, множественные дивертикулы, лимфома узкой кишки, синдром пищеварительной псевдообструкции при системной склеродермии, признаки узелковой лимфоидной гиперплазии при синдроме общего вариабельного иммунодефицита и др.).
Эндоскопическое исследование узкой кишки с биопсией из ее проксимальных отделов и следующим гистологическим и Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение гистохимическим исследованием дает возможность диагностировать такие заболевания, как болезнь Уиппла, лимфома узкой кишки, эозинофиль-ный гастроэнтерит, целиакия, тропическая спру, системный мастоцитоз, амилоидоз.
Для диагностики синдрома лишнего роста микробов в текущее время употребляют дыхательный тест с Н2, проводимый с лактулозой либо глюкозой. Принцип способа основан на том, что бактерии могут Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение ферментировать лактулозу. в итоге чего освобождается Н2, концентрацию которого потом можно измерить в выдыхаемом воздухе. В норме расщепление лактулозы происходит только в толстой кишке. Колее преждевременное возникновение Н2 в выдыхаемом воздухе свидетельствует о бактериальном расщеплении субстрата в узкой кишке. Диагноз синд-рома лишнего роста микробов подтверждают также при помощи посева дуоденального аспирата Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение и следующего обнаружения в нем увеличенного содержания мик-роортнизмов (106/мл).
Для диагностики основного заболевания, послужившего предпосылкой развития синдрома мальабсорбции, используют дополнительные способы исследования. Так, при подозрении на внешнесекреторную дефицитность поджелудочной железы кроме определения дневной утраты жиров с калом проводят секретин-панкреозимино-вый тест, тест Лунда. панкрсолауриловый Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение тест и тест с р-аминобснзойпой кислотой (NBT-PABA-тсст), оценивают содержание хнмотрипсина и эластазы-1 в кале. Соответствующие признаки панкреатита выявляются при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатогра-фии.
Для определения лактазпой дефицитности дополнительно проводят пробу с нагрузкой лактозой. Нездоровой воспринимает впучрь 50 г лактозы, после этого определяют содержание Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение глюкозы к кронп. Появление диспепсических расстройств, также отсутствие увеличения содержания глюкозы в крови после нагрузки лактозой подтверждают диагноз лактазной дефицитности. Специфичным диагностическим тестом для выявления целн-акии служит увеличение титра антител к глиадину. При подозрении па системный мастоцитоз определяют уровень гнстамипа н крови и секрецию его метаболитов с Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение мочой. Диагноз вариабельпого неклассифицирусмого иммунодефицита подтверждается при обнаружении выраженного понижения уровня иммуноглобулинов всех классов. Выявление определенного заболевания, послужившего предпосылкой появления синдрома мальабсорбции, позволяет проводить более дифференцированную терапию.

Исцеление
В базе исцеления синдрома мальабсорбции лежат два главных принципа: воздействие на течение основного заболевания, способствовавшего развитию этого синдрома (I), и корректировка нарушений процессов нарушсшю-го Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение всасывания в кишечном тракте (И) [1].
Выполнение первого принципа играет, а именно, важтгую роль в лечении нездоровых с целиакией. Исключение товаров из пшеничной и ржаной муки, манной крупы и ячменя и подмена их иродукгами из риса и кукурузы позволяют существенно сделать лучше состояние нездоровых и даже достигнуть их полного Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение излечения. Исключение молока и ряда продуктов из молока содействует прекращению диареи у нездоровых с лактазной дефицитностью. Долгая антибиотикотерапия приводит к прекращению диареи у нездоровых с заболеванием Уиппла. Своевременное хирургическое исцеление, проводимое при обнаружении мсжкишсчных свищей и огромных дивертикулов, послуживших предпосылкой развития синдрома лишнего роста микробов, избавляет нарушения Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение пищеварительного всасывания у таких пациентов.
2-ой принцип исцеления содержит в себе соблюдение определенных диетических советов, предназначение заместительной терапии, также препаратов, нормализующих нарушенные функции кишечного тракта [4, 5].
Нездоровым с синдромом мальабсорбции показана диета с высочайшим содержанием белка (до 1 130 г в день). Напротив, содержание жиров в пищевом рационе нездоровых (в особенности при наличии стеатореи Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение) должно быть снижено приблизительно на 50% по сопоставлению с обычным. Заместо их рекомендуются среднеценочечные триглицери-ды, которые легче перевариваются панкреатической липазой и всасываются без образования мицелл. У нездоровых с низким уровнем белка в крови неплохой эффект удается получить при предназначении им особых консистенций для энтерального питания (портаген. нзокал и Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение др.), содержащих все нужные нутриенты. включая витамины и микроэлементы. Для более полного усвоения эти консистенции идеальнее всего вводить в желудок капелыю через зонд. В томных случаях нездоровых переводят на парентеральное питание с введением 20-40"., смесей глюкозы, 10-20% жировых эмульсий, 5-10'% L-аминокислотных консистенций, смесей электролитов, содержащих соли калия, натрия, магния, кальция и фосфора Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение, также микроэлементов. Проводят заместительную терапию витаминами A, D. Е, К, В12, фолиевой кислотой и продуктами железа.
В тех случаях, когда синдром мальабсорбции протекает с выраженной стеатореей и крсаторссй, для улучшения полостного пищеварения назначают ферментные препараты. При выборе определенных фармацевтических средств следует уделять свое внимание не только лишь на необходимость высочайшего Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение содержания липазы в их составе, да и на их форму выпуска. В текущее время рекометщуют-ся такие ферментные препараты, в каких лиофилизи-ровапный экстракт панкреатина (получаемый приемущественно из поджелудочной железы сипньи) заключен в особые микросферы (пеллеты). устойчивые к действию желудочного сока. Последние в свою очередь должны находиться в капсуле Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение, покрытой желатиной. Эти капсулы стремительно растворяются в желудочном содержимом. после этого мнкросферы. смешиваясь с химусом и не подвергаясь действию желудочного сока, поступают в просвет двенадцатиперстной кишки. где при рН 5,5 из микросфср происходит высвобождение фармацевтического продукта. Дневная доза препаратов (в пересчете на содержание липазы) должна составлять Ли 000-150 000 ЕД Если у Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение нездоровых с синдромом мальапсорбции отмечается ускорение транзита содержимого по кишечному тракту. могут применяться препараты, ослабляющие пищеварительную перистальтику. Обычно назначается лоиерамид в дозе 2 мг на прием. Общая сугочная доза продукта определяется частотой счула. Нездоровым, у каких синдром мальабсорбции протекает на фоне начально ослабленной мото-рики кишечного тракта и Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение пищеварительного стаза (при диабетической энтсропатии. системной склеродермии, амилоидозе), применение лопсрамнда противопоказано. В томных случаях для купирования диареи употребляют синтетические аналоги соматостатипа октрсотпд. который подавляет моторику кишечного тракта, улучшает всасывание и тормозит пищеварительную секрецию. Октреотид назначается по 100-250 мкг Л раза в сугкн. С симптоматическими целями могут применяться вяжущие п обволакивающие Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение средства (смекта, аттапульгнт и др.).
Литература
1.Kiley SA. Marsh Л AY. Maldigestion and malahsorhtiou//Sleisenger &• Fordtran'sgastrointestinal and lirer disease (lid. l-eldman M. el al). 6tbed., 1998;2: 1501-22.
2. Ивашкин BJ-1., ШептулинАА. (.'ипд/юм диареи. Л/., 2000; 1.15.
3- Каре/перс ДМ. Ма'1ьабсорби111Я//Папюфпзи<). чогия органов пищеварения (под ред.ДМХендерсоиа).М.-СГ1о. 1997: 121-64-
4-БелоусоваЕА.,ЗлаткинаАР Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение. Синдроммсиьабсорбции (патофизиология, к/птика.исцеление). Пособие для практических докторов. М, 1998; 28. 5. Логинов АС Парфенов АЛ. Заболевания кишечного тракта. М., 2000: 632.

/media/consilium/01_06/267.shtml :: Wednesday, 22-Aug-2001 20:19:32 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster



sindrom-feldacker-hines-kierland.html
sindrom-hronicheskoj-ustalosti-referat.html
sindrom-kishechnoj-dispepsii.html